_____公安局

　　取消居留资格决定书

　　公（ ）取字[ ] 第 号

　　违法行为人_________ 性别________ 出生日期_____________

　　国籍/地区_________证件名称及号码_________ 于____________ 日持_______ 签证入境

　　因________________，根据《中华人民共和国外国人入境管理办法》第十六条规定，决定取消其境内停留资格，限于 _____________前离境。

　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

　　（公安机关印章）

　　年 月 日

　　违法行为人（签名）：

　　年　月　日

　　一式两份，一份交违法行为人，一份附卷