合约书编号：__________

　　立合约书人：__________保险代理人股份有限公司（以下称甲方）

　　__________先生/女士（以下称乙方）

　　兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：

　　第一条　合意事项

　　双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。

　　第二条　居间报酬

　　保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方之相关报酬标准支领报酬。

　　第三条　合约期间

　　本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以个__________月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。

　　第四条　权利义务

　　双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。

　　第五条　合意管辖

　　甲乙双方同意如因本合约而发生诉讼时，以__________法院为第一审管辖法院。

　　第六条　其它约定

　　本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。

　　本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。

　　甲方：__________ 保险代理人股份有限公司

　　代表人：__________

　　地址：__________

　　通讯地址：__________

　　乙方：__________（业务居间人）

　　身份证字号： __________　

　　户籍地址： __________

　　通讯地址： __________

　　__________年__________月__________日