兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：

　　投保单编号：

　　保险种类

　　投保人情况:姓名

　　身份证号码

　　与被保险人关系

　　地址

　　邮编

　　电话

　　被保险人情况:姓名

　　年龄

　　性别

　　身份证号码

　　地址

　　邮编

　　电话

　　保险年期保险份数受益人

　　领取日期

　　领取年龄

　　领取方式

　　领取金额

　　保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止

　　基本保险金额

　　附加保险金额

　　意外伤残保额

　　意外身故保额

　　疾病伤残保额

　　疾病身故保额

　　满期保险金额

　　生存给付金

　　费率附加险别

　　保额

　　费率

　　附加险别

　　保额

　　费率

　　保险费

　　保险本金

　　缴费形式一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□

　　其他： 付款方式币 种 开户银行帐 号

　　特别约定：

　　被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史? □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 投保人是否健康? □是□否

　　投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

　　2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

　　3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

　　投保人(签章)

　　____年____月____日 (以下由保险公司填写)

　　审核意见：

　　审核人(签章)________

　　公司章____

　　保险单号码：________

　　签单人代码：____

　　签单日期：____年____月____日