安全事故调查处理申请书

　　申请人：张XX，男，汉族，1971年X?月24日生，住址：陕西省商洛市商州区XX口XX/村，联系电话：//////.

　　代理人：余伟安，陕西仁和万国律师事务所律师。

　　联系地址：西安市翠华南路与X路交汇处西XX和中XXB座9层

　　联系电话：18966826XX

　　申请事项：

　　对张三眼部受伤这一生产安全事故组织调查处理出具安全事故责任报告并追究相关人员安全事故责任。

　　事实与理由：

　　张XX于2012年5月//日来西安市////城中村综合改造项目部工地从事外架工作，该项目建设单位为陕西//房地产开发有限公司。2012年7月18日上午十时许，当申请人在滑架工作过程中其左眼被电葫芦卡链反弹击伤，事故发生后，项目部有关负责人将张三送往西安市第四医院救治初步诊疗，后入住陕西省第二人民医院，经医院诊断为：1、左眼钝挫伤;2、左眼房积血;3、左眼外伤性色素膜炎;4、左眼外伤性扩瞳症;5、左眼视网膜震荡;6、左眼屈光不正等医疗诊断。现张三已经出院，但仍需后续治疗，且留下视力严重受损可能鉴定为三级伤残的严重残疾。张三已经完全丧失劳动能力，生活无法完全自理，其生活需长期护理，然该工地项目部一直未予妥善解决后续相关赔偿事宜。

　　申请人认为，工地安全设施缺乏，安全管理不到位，安全责任不落实到位是本次事故的主要原因，作为建设单位应积极负责处理安全事故，但自事故发生后，项目部只负担了部分医疗费后就置之不理，严重违法。为妥善处理后续赔偿事宜并以儆效尤，请贵部严格依照《生产安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《陕西省安全生产条例》等规定对此生产安全事故组织调查处理和批复结案出具安全事故报告依法追究相关责任人法律责任。

　　此致

　　XX安全生产监督管理局

　　申请人：XXX

　　2012年/月/日