____市公安局

　　限期戒毒通知书

　　公（ ）限戒通字[ ]第 号

　　被限期戒毒人______________ 性别 ______________

　　出生日期______________________________________

　　身份证件种类及号码 ___________________________

　　现住址 _______________________________________

　　工作单位 _____________________________________

　　根据《强制戒毒办法》第二十条规定，现责令吸毒成瘾人员_________________在________ 公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为 ________ （自______年______月______日至______年______月______日止）。

　　特此通知。

　　（公安机关印章）

　　____年___月___日

　　被限期戒毒人（签名）：____________

　　____年___月___日

　　一式四联，一联交本人，一联交家属，一联交常住户口所在地公安派出所，一联附卷。